Estudo de coorte disseca a associação entre refrigerantes e aumento no risco de mortalidade
Atendendo a pedidos, vou analisar nesse post o artigo recentemente publicado no JAMA sobre a associação entre refrigerantes e morte.
O que foi o estudo:
Estudo populacional de coorte, Europeu, que incluiu 450.000 participantes, 70% mulheres, com uma média de idade ~50 anos. Indivíduos com diagnóstico de câncer, doença cardiovascular ou diabetes não foram incluídos na análise. O tempo médio de seguimento da coorte foi de 16 anos e foram registradas 41.600 mortes no período.
No início do seguimento os participantes informavam sobre hábitos de vida como nível de exercício, tabagismo, peso e detalhes da dieta além do consumo de refrigerantes e energéticos.
Os resultados mostraram que 9,3% dos participantes que consumiam menos de 1 copo de refrigerante por mês e 11,5% dos que comsumiam 500ml ou mais de refrigerante morreram durante o período de seguimento, traduzindo para um risco relativo de morte 17% maior no grupo que tomou mais refrigerante.
Nas analises de sensibilidade a tendência de aumento de mortalidade aparece para neoplasias colo-retais e mama, doenças cerebro-vasculares, e doença arterial coronariana.
A mesma tendência foi vista na sub-análise restrita à população masculina.
Os pesquisadores também tentaram verificar se o consumo de refrigerantes zero-açúcar era na verdade um marcador de uma maior preferência & consumo de alimentos doces mas não foi observada essa associação nos dados.
Em análises de subgrupo, a mortalidade associada ao consumo de refrigerantes zero-açúcar foi predominantemente cardiovascular podendo sugerir um mecanismo de causalidade reversa: participantes com maior risco cardiovascular preferiram bebidas sem açúcar.
Outro achado muito interessante que dá força à associação é a demonstração de um efeito de dose-resposta à medida que se aumenta o consumo de refrigerantes:
Como interpretar esses resultados?
Sabemos da plausibilidade biológica de um efeito nocivo mediado pelo açúcar presente nos refrigerantes mas faltava a plausibilidade biológica para explicar o aumento de mortalidade também com refrigerantes zero-açúcar. Em análises de subgrupo, a mortalidade associada ao consumo de refrigerantes zero-açúcar foi predominantemente cardiovascular podendo sugerir um mecanismo de causalidade reversa: participantes com maior risco cardiovascular preferiram bebidas sem açúcar.
A discussão acima sobre a questão do refrigerante zero-açúcar e mortalidade ilustra bem o cuidado que se precisa ter ao interpretar estudos de coorte e de caso-controle para fazer inferências causais. Pontos importantes para fazer inferências causais em estudos não randomizados: 1. análises de sensibilidade pré-especificadas mantém o efeito; 2. reproducibilidade dos achados em outros estudos independentes (o que é o caso) e 3. plausibilidade biológica demonstrada (o que também é o caso).
Diante do supra-exposto há três possíveis interpretações para os achados desse estudo, sendo uma delas mais provável:
1. De fato há uma associação entre consumo de refrigerantes e risco de morte.
ou
2. O consumo de refrigerantes está marcando outro comportamento não saudável (ou um conjunto deles que não foi controlado no estudo) e estes sim se relacionam com risco aumentado de morte, não o refrigerante em si.
ou
3. A mais provável: O consumo de refrigerantes está marcando outro comportamento não saudável (ou um conjunto deles) e ambos, o consumo de refrigerante (açúcar) e o conjunto de hábitos não saudáveis associados, juntos, se relacionam com aumento de mortalidade em excesso de 17%.
Outro comentário metodológico importante: A diferença entre estudo de caso controle e estudo coorte, você sabe? A diferença reside basicamente em como você estratifica as análises. Se estratifica pelo desfecho, então trata-se de um estudo de caso-controle, Se estratifica pela exposição, então coorte. Exemplo: se você analisa um grupo de indivíduos comparando os que fumam vs os que não fumam olhando para risco de câncer, trata-se de uma coorte pois a estratificação foi pela exposição. Ao contrário, se você analisa um grupo de indivíduos comparando quem teve câncer e quem não teve olhando para o tabagismo, então trata-se de um caso-controle. Ficou claro? Se não ficou, deixa um comentário!
Minha opinião: Minha recomendação a todos é que reduzam a ingestão de refrigerantes, com açúcar principalmente - pois um pequeno risco relativo de 17% ao longo de 15 anos somado a todos os outros pequenos riscos relativos que não controlamos: ex. exposição à poluição que inalamos, a outras exposições do ambiente etc podem determinar um efeito clínico significativo, inclusive do ponto de vista individual, não só populacional como foi a demonstração desse estudo.
Declaração de conflitos de interesse: nenhum.
As opiniões aqui veiculadas representam minha posição pessoal.
Projeto Respira Evidência por Leticia Kawano Dourado