Qual teste fazer e como interpretar seus resultados
Post atualizado em 14 de agosto de 2021
Nesse post tenho a intenção de ajudá-lo a entender melhor sobre os testes disponíveis para o diagnóstico de COVID-19, o que leva a uma melhor capacidade de interpretação de seus resultados.
Adianto que esse post não seria necessário se os testes para Covid19 fossem perfeitos. Por perfeito eu quero dizer: se seu resultado fosse sempre positivo na presença de infecção, e se fosse sempre negativo quando a pessoa não estivesse infectada. Como este não é o caso dos testes para Covid19, então é preciso entender melhor qual teste solicitar, quando, e como interpretar seus resultados.
Além disso, há testes capazes de detectar infecção no passado (ou seja que detecta anticorpos) e testes capazes de detectar o virus ou pedacinhos dele (ou seja infecção ATUAL): isso precisa ser levado em consideração na hora de decidir que teste fazer.
Esse post tem como público alvo a população geral não familiarizada com a área de medicina. Para mais iniciados, sugiro o site do CDC, NIH, sempre atualizados no assunto.
Quais são os testes diagnósticos disponíveis no mercado (em Agosto de 2021) e o que eles detectam?
Temos atualmente 4 tipos de testes:
O RT-PCR (reverse-transcription polymerase chain reaction) para SARS-CoV2, que detecta se o material genético do vírus está presente no corpo (mais comum a coleta em nasofaringe, mas pode ser feita em outros fluidos corporais e saliva). Não confundir com PCR, proteína C-reativa, um marcador de inflamação com o RT-PCR (everse-transcription polymerase chain reaction) pois as vezes falamos só PCR em vez de RT-PCR.
A sorologia no sangue, que detecta a presença de anticorpos* para Covid19.
O teste rápido que detecta a presença de anticorpos* para Covid19 no sangue da ponta de dedo.
O teste rápido que dectecta o antígeno, pedacinhos do SARS-CoV2, usualmente feio por cotonete no nariz, ou na saliva. Também chamado de teste do antígeno
* Anticorpos são parte da resposta imune do nosso corpo ao vírus. São produzidos pelo nosso sistema de defesa. Note que a sorologia e os testes rápidos que detectam anticorpos se baseiam no mesmo princípio (detecção de anticorpos).
O RT-PCR e o teste do antígeno servem para esclarecer se a pessoa está com a COVID-19 no momento presente em que o teste é feito. Desse modo, se o motivo de se testar é saber se os sintomas são pela COVID-19 ou se um contato assintomático de caso de COVID-19 está contaminado, esses dois são os testes de escolha.
Como o RT-PCR detecta o material genético do vírus, esse exame só tem utilidade na investigação de uma suspeita de doença no momento presente (seja ela assintomática ou sintomática). Trata-se de um exame com boa especificidade, querendo dizer que quando ele é positivo, muito muito provavelmente se trata de um verdadeiro positivo. Por outro lado, a sensibilidade do RT-PCR para SARS-CoV2 não é tão boa quanto sua especificidade (mais aqui), e vemos de fato isso na prática: quadros típicos de Covid19 com um ou dois RT-PCRs negativos até vir um 3o RT-PCR positivo! O RT-PCR fica positivo em média até 3-4 dias (as vezes 7 dias) após fim dos sintomas de Covid19 podendo se estender por mais tempo em casos mais graves.
TROCANDO EM MIÚDOS:
O RT-PCR não serve para investigar a possibilidade de um episódio de Covid19 no passado.
Um resultado positivo de RT-PCR para Covid19 significa Covid19
Um resultado negativo de RT-PCR para Covid19 muito provavelmente indica que não se trata de Covid19 principalmente na ausência de quadro clínico sugestivo. No entanto, se a manifestação clínica é muito sugestiva, vale a pena repetir o exame para confirmar.
O teste do antígeno segue a mesma lógica do exposto acima para o RT-PCR. A diferença é que o teste do antígeno é um pouco menos sensível que o RT-PCR, quer dizer: ele pode não detectar casos de COVID-19 se a carga de vírus for baixa. Ocorre que o teste do antígeno é barato, rápido (resultado sai em 15 min) e desse modo, ele é um teste excelente para oferecer em larga escala para a populção. Essa menor sensibilidade do teste pode ser melhorada com a possibilidade de se testar frequentemente. Por exemplo: assim que os sintomas começam a pessoa se testa. Digamos que nesse momento o resultado vem negativo. Se os sintomas continuam, voce continua se testando (pois se for COVID-19 a carga viral vai aumentar e o teste vai vir positivo). O interessante do teste do antígeno é que pela menor sensibilidade, ele acaba detectando aqueles casos realmente com alto potencial de transmissão para muitas pessoas - outro ponto positivo do ponto de vista populacional.
Agora vamos olhar para os testes que medem anticorpos contra o SARS-CoV2:
Para diagnosticar um episódio de Covid19 no passado, o teste ideal é aquele que detecta a presença de anticorpos para SARS-CoV2 ( a sorologia ou teste rápido de anticorpos), pois os anticorpos permanecem no corpo mesmo após o fim da infecção
Sobre a detecção de anticorpos: a sorologia no sangue tem melhor capacidade de detectar os anticorpos para Covid19 se comparada aos testes rápidos, e isso tem a ver com várias questões técnicas gerais, dentre elas a técnica de mensuração utilizada: enzyme linked immunosorbent assays (ELISAs) ou chemiluminescent immunoassays (CLIAs) são mais usados na sorologia (e têm melhor acurácia) enquanto que o lateral flow immunoassays (LFIAs) nos testes rápidos (menor acurácia).
A título de ilustração, em uma revisão sistemática/metanálise recente publicada no BMJ, a sensibilidade dos testes rápidos esteve em torno de 66% apenas, comparada a 84% de sensibilidade para a sorologia por ELISA, e 97.8% de sensibilidade para a sorologia por CLIA.
TROCANDO EM MIÚDOS:
- O tipo de teste (sorologia ou teste rápido) que você escolhe para diagnosticar a Covid19 importa na interpretação. No mercado brasileiro atualmente a marca de sorologia com melhor performance é a da Roche, o kit elecsys, que é uma CLIA para detecção de IgG/IgM.
- A técnica de CLIA (chemiluminescent immunoassays) é a mais sensível. Se você puder checar se o teste a ser feito é por meio da técnica de quimioluminescência, você vai ter um resultado mais confiável.
- Um resultado negativo em um teste rápido pode ser um falso negativo tendo em vista sua baixa sensibilidade. Isso é mais provável se a probabilidade de ter tido Covid19 é alta. Exemplo: presença de sintomas típicos no passado e contato com Covid19.
- Um resultado positivo em um teste rápido também pode ser falso positivo, principalmente se ausência de estória de sintomas típicos.
- O risco de falso negativo é maior que o risco de falso positivo.
Sempre que o resultado do teste rápido não bater com o contexto clínico, o ideal é repetir a testagem por outro método (ex. sair do teste rápido para a sorologia por CLIA)
Sobre a interpretação variável do resultado de um teste a depender da probabilidade de ter tido a Covid19, sugiro esse gráfico interativo do BMJ aqui.
Eventualmente, é possível usar a detecção de anticorpos (sorologia ou teste rápido) para diagnosticar a Covid19 no momento presente:
Mais para o fim da doença, depois do 7o. dia de evolução, melhor ainda se for após o 14o. dia, ainda é possível ter sintomas de Covid19 (inclusive com presença do vírus na nasofaringe detectado por RT-PCR) e já conseguir detectar seus anticorpos.
No entanto, nesse momento, a detecção de anticorpos é abaixo do ideal, porque a concentração no sangue dos anticorpos ainda está subindo e a chance de falso-negativo aumenta muito. PROBLEMA: sorologia (ou teste rápido) positiva(o) numa fase precoce dos sintomas pode representar infecção no passado, e os sintomas atuais serem por outro motivo.
Na presença de sintomas, prefira sempre o RT-PCR.
Vejam esse gráfico do artigo de Long QX et al, Nature, 2020, abaixo mostrando a cinética de anticorpos para Covid19 em 285 pacientes:
Nesse mesmo estudo, uma pequena proporção de pacientes (2/63 - 3%) não formou anticorpos. Outro fato relevante é que a maneira com a qual surgiram os anticorpos se deu de 3 maneiras igualmente distribuídas: IgM e IgG ao mesmo tempo; IgM antes da IgG, e IgG antes da IgM.
Ok depois dessa introdução teórica, vamos simular alguns cenários para ajudar a entender melhor a interpretação dos testes?
Tive Covid19 confirmado por RT-PCR no passado, agora fiz a sorologia (ou teste rápido) e deu negativo. Isso significa que não estou imune? Ou que não era Covid o que tive??
Primeiro ponto, lembra que eu expliquei acima que um resultado de RT-PCR positivo é bastante confiável? Ainda mais juntando com sintomas típicos! Então a primeira conclusão é que você teve Covid19. A sorologia negativa pode ser por um falso negativo ou o nível dos anticorpos baixou para indetectável.
Numa proporção de indivíduos que tiveram Covid19, os anticorpos tornam-se indetectáveis. Não sabemos ao certo se isso significa susceptibilidade precoce à re-infecção, mas parece que sim, veja aqui. A lógica se aplica à dosagem de anticorpos pós vacina (essa dosagem deve aguardar pelo menos 14 dias após a 2a dose da vacina, ou 21 dias após a 1a dose de vacina de dose unica)
IgM positivo significa necessariamente que eu estou infectando as pessoas? Preciso esperar o IgM ficar negativo para voltar ao convívio social?
Resposta curta: não. Resposta mais bem explicada nesse vídeo curtinho: aqui.
Para retornar ao convívio social após um episódio de Covid19, a recomendação é, idealmente, aguardar 7 dias após o fim dos sintomas, aceitável 4 dias após o fim dos sintomas. Mais detalhes nesse meu outro vídeo aqui.
Quero a minha empresa "livre de Covid". Para isso vou testar todos os funcionários todos os dias na entrada com teste rápido da sorologia (sangue da ponta do dedo): aqueles que forem positivos não poderão entrar, aqueles que forem negativos podem entrar. Está correto?
Errado. Com essa medida coloca-se para dentro as pessoas suscetíveis e as pessoas transmitindo Covid19 (mas ainda sem anticorpos para serem detectados) e coloca-se para fora as pessoas que provavelmente já estão imunes à Covid19.
Para fazer uma estratégia dessa de "empresa livre da Covid" o teste para ser usado é o RT-PCR, aquele que indica a presença do vírus AGORA. Alguns hospitais Norte-Americanos, por exemplo, testavam todos os profissionais de saúde com RT-PCR a cada 48h para garantir que não havia ninguém contaminado com risco de transmissão para pacientes e demais membros da equipe.
O mesmo raciocínio serve para uma reabertura progressiva da sociedade: o teste que ajuda a reabertura segura é o RT-PCR, e não os testes rápidos pois o RT-PCR oference a capacidade de idenficar infectados e removê-los de circulação por 14 dias (quarentena) permitindo que apenas pessoas sem Covid19 circulem livremente.
Nunca tive sintomas de Covid19 e segui esse tempo todo em isolamento. Fiz o teste rápido sorológico por curiosidade e deu positivo, isso significa que tive Covid19 de forma assintomática e estou imune?
Possivelmente sim, voce teve COVID-19, mas também não é possivel descartar ser um falso positivo e eu explico: primeiro, porque sua probabilidade pré-teste de ter tido Covid19 é baixa (não teve sintomas, estava em isolamento). Segundo, porque os assintomáticos frequentemente não tem anticorpos detectáveis. Então o mais provavel é que seja um falso positivo. Para tirar a dúvida faça a sorologia no sangue pela técnica de quimioluminescência (CLIAs (chemiluminescent immunoassays) ).
Vale a pena dosar anticorpos após a vacina para saber se estou protegido?
Resposta curta: não. Explico: a presença de anticorpos não é garantia 100% de proteção, então voce precisará seguir se protegendo até chegarmos na imunidade de rebanho. Além disso, o resultado é uma fotografia do momento, então pode ser que daqui 1-2 meses os títulos de anticorpos tenham caído. Desse modo fazer ou não o teste não muda açoes práticas: com ou sem anticorpos, precisa se proteger até a imunidade de rebanho. Note, se for medir anticorpos para verificar proteçao vacinal é importante que seja anticorpos neutralizantes (ou anti-spike) e que seja feito pelo menos 14 dias após a 2a dose da vacina ou 21 dias após a dose da vacina de dose única.
Espero que tenha ficado mais claro! Vamos em frente!
Declaração de conflitos de interesse: nenhum
As opiniões aqui veiculadas representam minha posição pessoal.
Eu sou Leticia Kawano Dourado, doutora em pneumologia pelo HCFMUSP, médica pneumologista e pesquisadora do Hospital do Coração em São Paulo. Integro o time de pesquisa da Coalizão Brasil Covid19.
Projeto Respira Evidência por Leticia Kawano Dourado